Folkehelseelva

Jeg tror de fleste av dere har hørt om analogien med «folkehelseelva». Det finnes flere versjoner av det samme konseptet. Kort fortalt er analogien at nederst i elva er folk syke og har symptomer, de drukner og trenger derfor helsetjenester for å reddes. Det er her helsevesenet tradisjonelt har brukt mesteparten av innsatsen. Men, tanken er at hvis vi bruker innsatsen vår lenger opp i elva i stedet, kunne vi forhindre at folk blir syke, og hvis de ikke blir syke, trenger de ikke helsetjenester. Så ved å bevege oss oppover i elva og forebygge sykdommer i stedet for å behandle dem, kan vi unngå lidelse og spare helseressurser. Og hvis vi går enda lenger opp langs elva, der folk har sunnere livsstil, trenger de kanskje ikke engang forebygging.

Enda lenger opp i elva, om vi minsket sosial ulikhet, ville det kunne bedre både folkehelsen og det generelle velværet betydelig.

Alt dette høres veldig intuitivt riktig ut Å behandle årsakene til årsakene, i stedet for symptomene. Så er det slik at når helsevesenet (med individualistisk og biomedisinsk linse) går motstrøms i den elva folkehelsa er, ender vi opp med mange problemer!

Forebygging og retningslinjer

Her er et eksempel fra Norge: I en studie brukte forfatterne de europeiske retningslinjene for forebygging av hjerte- og karsykdommer på befolkningen generelt.

Ifølge retningslinjene trenger da over 80 prosent av alle norske voksne å oppsøke fastlegen sin for å redusere kardiovaskulær risiko.

Forfatterne estimerte også at det ville være nødvendig med 99 fastleger per 100 000 voksne kun for å følge retningslinjene for hypertensjon. Problemet var at i denne regionen var det bare 87 fastleger per 100 000 voksne.

Hvis de skulle følge disse retningslinjene for hypertensjon, måtte de stoppe alt annet – ingen omsorg for personer med selvmordstanker og ingen undersøkelser av personer med symptomer på kreft.

Med andre ord, hvis vi fastleger prøver å forebygge hjerte- og karsykdommer for 80 prosent av befolkningen vi betjener, vil vi ikke ha kapasitet til å gi omsorg til mennesker som er syke og har større behov for legehjelp. Igjen – dette er åpenbart absurd! Ingen fornuftig person ville på alvor foreslå at fastleger slutter med all annen omsorg, og bruker all tid på å behandle hypertensjon.

Dette er paradokset med storskala forebygging av lavrisikopopulasjoner. Av de 27 timene vi fastleger må jobbe hver dag for å følge gjeldende retningslinjer, ville bare 9,5 timer bli brukt på omsorg for personer med symptomer på sykdom, mens 14 timer ville bli brukt på forebygging.

Hva er normalt?

En av hovedforklaringene på denne absurditeten er at for de fleste risikofaktorer og tilstander, så har grensene for hva som anses som «sykt» blitt kontinuerlig senket de siste tiårene. Dette gjelder for osteoporose, hyperlipidemi, depresjon, angst, nevropsykiatriske sykdommer, astma, KOLS, hypertensjon og mange flere tilstander.

I den siste retningslinjen fra USA er den nye grensen for hva som regnes som et «forhøyet» blodtrykk satt til 120/80, og for hypertensjon er grensen 130/80.

Det kan være noen fordeler med en senket grenseverdi, men problemet er at siden blodtrykket er normalfordelt i den generelle befolkningen, vil en senkning av grenseverdien fra 140 til 130 øke antallet blodtrykkspasienter med omtrent en tredjedel. Det er mange flere mennesker med et blodtrykk mellom 130 og 140, enn det er personer med et blodtrykk mellom 160 og 170. Samtidig har nytten av behandlingen en motsatt fordeling. Fordelen med å redusere blodtrykket fra 170 til 160 er mye større enn fordelen ved å redusere blodtrykket fra 140 til 130, og denne dynamikken gjelder for de fleste risikofaktorer og tilstander.

Med andre ord, de stadig senkede grenseverdiene – på tvers av praktisk talt alle medisinske felt – gjør at vi prioriterer pasienter som har mindre nytte av omsorg på bekostning av pasienter som vil ha større nytte av omsorg. Faget vårt stopper ikke ved forebygging – vi utvider medisinsk territorium enda lenger motstrøms og prøver å forbedre folkehelsen ved å endre pasientenes livsstil.

I en studie gjennomgikk vi alle livsstilsintervensjoner anbefalt av National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannia, og vi fant at NICE ga 379 anbefalinger til klinikere om å endre pasientens livsstil. En fjerdedel av disse gjaldt mer enn 25 prosent av befolkningen. Dette betyr at en fastlege som betjener 2000 mennesker ville trenge å gi 500 av pasientene sine rundt 100 råd om livsstilsintervensjon hvert år.

I bare tre prosent av anbefalingene kunne man med høy eller moderat sikkerhet si at de ville hjelpe folk med å endre atferd, eller hadde noe som helst gunstige effekter. Videre var det slik at for å følge disse anbefalingene ville det kreve flere leger (av alle spesialiteter) og fem ganger så mange sykepleiere som for tiden jobber i National Health Service UK, NHS.

Så hvis vi skulle følge disse anbefalingene, ville alle nevrokirurger, ortopediske kirurger og kardiologer måtte slutte med alt de gjør for øyeblikket, og bare gi livsstilsråd fra åtte til fem, fem dager i uka, 52 uker i året.

Jeg tror faktisk det ville vært ganske gøy...

Time Needed to Treat

Jeg vil bare kort nevne teamet vårt sitt arbeid rundt Time Needed to Treat-konseptet, som ble publisert i The BMJ i fjor. TNT er en ny metode for å estimere klinikertiden som vil være nødvendig for å følge en spesifikk retningslinjeanbefaling. Hensikten med å estimere TNT er å gjøre det lettere for de som setter retningslinjene å forstå hva som ville skjedd hvis klinikere faktisk fulgte anbefalingene deres. TNT er også ment som et verktøy for klinikere til å kommunisere rundt urimelige retningslinjer.

Ensomhet

Helsevesenet kan gå enda lenger motstrøms… og hva vil da responsen på de grunnleggende helsemessige implikasjonene av sosial ulikhet bli? Utvidelse av medisinsk territorium!

Den nye trenden er at fastleger bør forskrive tid i naturen eller synging i kor – eller gjøre pasientene mindre ensomme. Royal College of General Practitioners i Storbritannia skriver på sine nettsider at ensomhet har blitt en folkehelseepidemi, og at det er like ille for helsen som fedme. De skriver videre at fastleger ikke bare har en nøkkelrolle i å identifisere mennesker som er ensomme, men også de som står i fare for å bli ensomme. Jeg stiller ikke spørsmål ved at fravær av ensomhet er ekstremt viktig for helsa og velværet, til både individer og befolkningen generelt. Det jeg derimot mener er at det er høyst usannsynlig at den mest effektive og gjennomførbare strategien for å redusere ensomhet i befolkningen, er at jeg retter oppmerksomheten mot dette tema hos den pasienten som er inne på kontoret mitt.

Jeg suger mest sannsynlig på å redusere ensomhet blant pasientene på lista mi!

Hvis vi zoomer ut, så tror jeg også det er grunn til å stille spørsmål ved dette fra et mer filosofisk perspektiv. Er det virkelig en god idé å definere alt i livet i form av medisinsk risikoreduksjon?

Bør vi være i naturen, synge i kor eller tilbringe tid med andre mennesker for å redusere kardiovaskulær risiko – eller bør vi gjøre det fordi det gir grunnleggende mening til livene våre?

Er det en god idé å gjøre helse til hovedformålet med livet?

For en tid siden var jeg hos frisøren og leste et av de glossy bladene. Der sto det at sex senker kolesterolet – og det syntes jeg var veldig morsomt!

Jeg vet ikke hva dere tenker, men jeg synes det er vanskelig å forestille meg en kjedeligere grunn til å ha sex enn den lipidsenkende effekten.

Kan vi forebygge?

Problemet er at helsevesenet faktisk ikke er så flinke til å forebygge. De avgjørende faktorene for helse er ikke det som skjer i helsevesenet. Helse bestemmes ikke så mye av hva leger gjør for pasienter, men av ordninger i samfunnet.

Dette er et eksempel som illustrerer poenget til Michael Marmot. Screening for lungekreft anslås å redde 12 000 av de 160 000 dødsfallene av lungekreft hvert år i USA, og det kan godt gjøre screening verdt innsatsen. Men, samtidig anslås samfunnsrettede tiltak for å redusere røyking å redde mer enn ti ganger så mange liv, er mye billigere og har også mindre skadepotensial for individet.

De fleste høyinntektsland har aldri brukt en større andel av våre menneskelige og økonomiske ressurser på helsetjenester.
I Sverige har helseutgiftene økt fra fem prosent av bruttonasjonalproduktet på 70-tallet, til sju prosent på 90-tallet, til 11–12 prosent i dag. Antall leger per innbygger har økt med nesten 50 prosent de siste 20 årene.

Dette har selvfølgelig noen naturlige forklaringer. Vi har en aldrende befolkning som trenger mer helsehjelp og (heldigvis) har vi mer avanserte medisinske intervensjoner enn vi hadde på 70-tallet.

Men en annen grunn, som får mye mindre oppmerksomhet, er at utvidelsen av medisinsk territorium har bidratt til at helsevesenet nå bruker en større og større andel av våre felles menneskelige og økonomiske ressurser.

Problemet er selvfølgelig at hver krone vi bruker på helsetjenester kan brukes på skoler, rettsvesenet, sosial velferd eller sykkelstier. Disse typene tiltak øker sosial rettferdighet og gir vekst, og har en mye større innvirkning på folkehelse og velvære enn de tingene vi gjør i helsevesenet.

Flommen

Tilbake til «folkehelseelva». For å bekjempe helseulikhet og forbedre folkehelsen, så går helsevesenet oppover i elva og forsøker;

• å forebygge sykdom for store deler av den generelle lavrisikobefolkningen,

• å endre livsstilen til våre pasienter,

• til og med å forbedre sosial rettferdighet for én pasient om gangen.

Alt dette gjøres med de beste intensjoner. Men, når helsevesenet går motstrøms – gjør vi dette ved å bruke en individualistisk linse på folkehelsespørsmål, og konsekvensen er… flom!

Saken er at vi er ganske flinke til å ta vare på mennesker med symptomer. Vår omsorg er ganske effektiv for mennesker som er nederst i elva og allerede syke.

For eksempel fant en studie fra Canada at vi bare trenger å behandle fem personer med akutte symptomatiske tilstander for å forbedre pasientviktige resultater for én person, og vi trenger bare å behandle sju personer med langvarige symptomatiske tilstander for å forbedre resultatet for én person. For forebygging av hjerte- og karsykdommer må vi behandle 40, og for kreftscreening 1000.

For sosial screening og helsefremming er antallet som trengs for å behandle uendelig, siden dette generelt er intervensjoner med minimale eller ingen påviste gunstige effekter på pasientviktige utfall.

Dette betyr at hvis vi fokuserer innsatsen vår medstrøms, trenger vi ganske få klinikere til å ta vare på alle pasientene som trenger vår hjelp.

Men jo lenger motstrøms vi kommer, desto mer utvider vi det medisinske territoriet til å omfatte større og større andeler av befolkningen generelt. Samtidig blir våre medisinske tiltak mindre og mindre effektive, så antallet klinikere som trengs øker nesten eksponentielt.

Og dette er grunnen til at vi ender opp med å trenge 27 timer om dagen for å følge alle anbefalingene.

Jeg argumenterer for at vi i dag er så opptatt med å følge alle retningslinjene og kvalitetsmålingene motstrøms – at vi lar pasienter som er medstrøms drukne.

Selv i miljøer med mange ressurser så vil pasienter som er syke slite med å få tilgang til helt grunnleggende omsorg.

Fellesskapet

Med andre ord – vi prioriterer ineffektiv forebygging for asymptomatiske og lavrisikopopulasjoner med små fordeler av omsorg, på bekostning av omsorg for mennesker som er syke.

Jo mer motstrøms vi går, jo mindre ser det ut til at vi prioriterer de med størst omsorgsbehov.

Å bruke helsevesenets individualistiske linse på folkehelsen er ineffektivt, dyrt og skadelig.

Bare for å være tydelig, jeg argumenterer ikke for at vi ikke skal sette søkelys mot motstrøms problemer! Tvert imot! Sosial rettferdighet og vekst er helt avgjørende for folkehelse og velvære, men jeg argumenterer for at vi bør overlate folkehelsespørsmål til de som gjør folkehelsen best. Det er fellesskapet.

Vi bør gjøre det helsevesenet gjør best! Ta vare på personer som er syke.

Jeg argumenterer heller ikke for at vi ikke bør drive med forebygging i det hele tatt, men individuelt orientert forebyggingsarbeid innen helsevesenet bør fokusere på en liten andel av den generelle befolkningen med høyest risiko.

Selve ideen om at forebyggende medisin for store deler av lavrisikopopulasjoner vil forhindre at folk flest blir syke, og dermed redusere behovet for helsetjenester betydelig i framtida, støttes ikke av bevis.

Hybris og alternativet

Hvis vi fortsetter med evig ekspansjon av medisinsk territorium, kan vi møte den samme skjebnen som Ikaros: Av hybris flyr vi for nær sola, vingene våre smelter og vi ender opp med å falle hjelpeløst ned fra himmelen.

Men det er et alternativ til medisinsk hybris! Vi kan la alt vi gjør innen medisinens verden bli gjennomsyret av en nøye og ydmyk vurdering av helsevesenets grenser.

For å kunne prioritere de som trenger oss mest, trenger helsevesenet intet mindre enn en kulturrevolusjon, og vi fastleger må gå foran!

Vi har en unik rolle, fordi kjernen i vårt yrke er et ansvar ikke bare for pasienten foran oss, men for hele befolkningen vi betjener. Hver dag ser vi lidelsene forårsaket av dårlig prioritering, og hver dag er vi smertelig klar over pasientene som trengte oss, men som ikke fikk time. Vi ser pasientene vi ikke så!

For at vi skal kunne prioritere våre pasienter med de største omsorgsbehovene – må ansvaret for forebygging av lavrisikopopulasjoner tilbake til folkehelsen og samfunnet.

Vi må finne effektive måter å kommunisere til organspesialister og beslutningstakere de konsekvensene en urimelig utvidelse av medisinsk territorium vil kunne få.

Vi må finne måter å kommunisere flommen på!

Jeg tror at dette først og fremst handler om kommunikasjon. Ingen ønsker ineffektiv og ulik omsorg. Vi må hjelpe våre kolleger på sykehuset, politikere og allmennheten til å zoome ut fra den fragmenterte silo-omsorgen og se landskapet. Det er mørkt og rotete, men det er også et vakkert landskap. Vi ser det hver dag på våre legekontorer.

Vi må inspirere og informere transparent fra våre lokalsamfunn om våre tanker og overveielser. Lokalsamfunn må sammen bestemme hva slags helsehjelp vi ønsker for oss selv og våre medborgere.

For uansett hvor mye samfunnet investerer i helsevesenet, vil profesjonelle helsetjenester alltid være en begrenset ressurs som fellesskapet deler.

Fastleger ikke bare kan, men må gå foran, med ydmykhet og mot!

Forfatteren har ingen økonomiske interessekonflikter.